Возможно ли частной клинике повысить прибыль, вступив в работу по системе ОМС?

Как оплачивается медицинская помощь по программе обязательного медицинского страхования. Насколько интересно частной клинике участвовать в реализации программы ОМС.

Всем известно, что это вид обязательного социального страхования, который гарантирует бесплатное получение медицинской помощи гражданам. Хочу обратить внимание, что медицинская помощь при этом бесплатная только для пациента. Медицинской организации она оплачивается за счет средств фондов ОМС.

Раз пациент за медицинскую помощь не платит, то соответственно это дает гарантированный поток пациентов в клинику. Насколько интересно клиникам вступать в оказание медицинской помощи по системе ОМС? В системе ОМС оплата медицинской помощи зависит от вида ее оказания. Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях оплачивается по принципу подушевого финансирования и сверх подушевого норматива, специализированная медицинская помощь в условиях стационара оплачивается по принципу клинико-статистических групп.

При подушевом финансирование - клиника прикрепляет к себе на амбулаторное обслуживание пациентов по ОМС и получает ежемесячно от страховых компаний 1/12 часть годового тарифа за каждого прикрепленного (примерная стоимость тарифа 3-5 тыс. в год, в зависимости от региона), пациент обращается за медицинской помощью без ограничения по количеству посещений и получаемых услуг. Чтобы клиника не работала в убыток, необходимо прикрепить на обслуживание не менее 6 тыс. человек, так как не все прикрепленные будут обращаться в клинику, а тариф перечисляется на каждого прикрепленного, это компенсирует расходы на «часто болеющих» пациентов.

Сверх подушевого финансирования оплачиваются услуги: консультации врачей-специалистов (кроме терапевта, хирурга, невролога), лечение в условиях дневного стационара, КТ, МТР, ПЭТ-КТ, ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, молекулярно-генетические и патологоанатомические исследования при диагностике онкологических заболеваний, ведение школ для больных с сахарным диабетом, профилактические медицинские осмотры и диспансеризация. В этом случае можно не прикреплять на подушевое финансирование, а заключить договоры со страховыми компаниями на предоставление конкретных услуг в рамках ОМС.

При клинико-статистической группе – клиника получает оплату по законченному случаю заболевания, т.е. стоимость услуг зависит от заболевания, по которому пациент проходил лечение. Тариф рассчитывается по каждой нозологии.

Если в клинике простаивают площади, врачи высиживают рабочие часы, то есть смысл рассмотреть возможность лечения пациентов по ОМС.

Постоянно мне задают вопрос: возможно ли работая по ОМС получать прибыль в частной клинике? Отвечаю. Стоимость лечения напрямую зависит от видов медицинской помощи, которые оказывает клиника. Поэтому все индивидуально.

Важно! Принимая решение о вступлении в ОМС просчитать вероятные риски и выстраивать работу так, чтобы их минимизировать.

Давайте также разберемся в модели софинансирования: часть средств клиника зарабатывает за счет платных медицинских услуг, часть средств за счет фондов обязательного медицинского страхования, через страховые компании.

Общепринято мнение, что тарифы в ОМС низкие, сложное взаимодействие с территориальным фондом и страховыми компаниями. Но тем не менее, это дополнительный финансовый поток.

Рассмотрим модель работы в ОМС по двум направлениям: поликлиника и стационар. Модель софинансирования будет отличаться, так как отличаются способы финансирования в ОМС этих видов медицинской помощи. Амбулаторная помощь финансируется по принципу подушевого норматива, стационарная помощь по законченному случаю.

Поликлиника получит дополнительный поток средств если прикрепит к себе на обслуживание как можно больше населения. Стационар - пролечит больше пациентов. При любой специализации клиники это потенциальные платные пациенты, которые часть услуг, сверх программы государственных гарантий, получат за наличный расчет.

На практике, анализируя работу в системе ОМС, при условии правильного планирования и выстраивания процессов возможно увеличить прибыль клиники на 30-40% за 1,5-2 года.