ЭКСПЕРТИЗА ДМС
Что ценного, полезного и нужного клиника можно получить при проведении медицинской экспертизы страховых компаний?
✔ Во-первых, анализ бизнес-процессов по технологии оказания медицинских услуг (врачи, отделения) в рамках программы ДМС. Важно не только смотреть сумму снятий по акту медицинской экспертизы, а также получить адекватные причины удержаний по каждой сумме. По большому счету врач-эксперт страховой компании является для клиники внешним аудитором с большим опытом работы по ДМС и этим надо пользоваться в интересах клиники.
✔ Во-вторых, работающие технологии досудебного урегулирования конфликтов с застрахованными. Целевая медико-экономическая экспертиза по жалобам застрахованных может дать понимание как в досудебном порядке урегулировать конфликт с застрахованным, причем с минимальными репутационными потерями и прямыми убытками.
Жалобы пациентов по ДМС существенно отличаются от жалоб пациентов за наличный расчет или по ОМС, соответственно и технология урегулирования также различная.
✔ В-третьих, использование эффекта «дисциплинирования» медицинского учреждения после проведения экспертизы в расчетах статистических показателей. Отмечено, что после проведения очной медико-экономической экспертизы отмечается снижение величины среднего чека на обратившегося в месяц, а это является одним из базовых показателей работы медицинской организации со страховыми компаниями для стратегического планирования
✔В-четвертых, объективное подтверждение договорной позиции по приверженности принципам ДМС.
Статистика по величине и проценту удержаний от месячного счета может наглядно показать прозрачность работы клиники на переговорах со страховыми компаниями.
Рассмотрим отношение лечебных учреждений к медицинской экспертизе страховых компаний.
К экспертизе можно относиться по-разному, но экспертиза всегда неизбежная часть договора между медицинской организацией и страховой компанией. Какие риски несет медицинская организация по результатам проведения экспертизы?
Первое, это конечно прямые убытки по акту медицинской экспертизы, причем многие считают, что сумму удержаний страховых компаний можно компенсировать за счет пациентов. В договоре удержания - это штрафные санкции в размере стоимости медицинской услуги, оказанной вне страхового случая или программы ДМС. К прямым убыткам также относятся компенсации застрахованным по результатам экспертизы по претензии застрахованного, и отказы страховых компаний в услугах врачей с наибольшими снятиями по результатам экспертизы.
Второе, изменение имиджа медицинской организации в лице пациента. В данном случае есть две противоположные картины: имидж клиники, работающей только со страховыми компаниями и имидж клиники «умеющей» работать по ДМС. В первом варианте у пациентов складывается ощущение, что по ДМС возможен только прием врача, во втором – по ДМС можно сделать все что угодно, даже несмотря на нестраховой случай. Если вариант имиджевой реакции можно принять и немного откорректировать, то второй вариант исправить гораздо сложнее.
Третье, изменение репутации клиники в лице страховой компании.
Страховщики тактично могут сказать, эта клиника с порочной системой мотивации врачей. То есть направленность работы врача на постоянное увеличение количества услуг, соответствующее жаргонному выражению «раскрутка пациентов». Еще один вариант отрицательной репутации, если клиника принципиально не принимает работу по страховому случаю, то обычно страховщики вешают ярлык «клиника, не умеющая работать по ДМС, только по ОМС».
Консультант по страховой медицине, к.м.н., МВА
Дмитрий Пискунов
✔ Во-первых, анализ бизнес-процессов по технологии оказания медицинских услуг (врачи, отделения) в рамках программы ДМС. Важно не только смотреть сумму снятий по акту медицинской экспертизы, а также получить адекватные причины удержаний по каждой сумме. По большому счету врач-эксперт страховой компании является для клиники внешним аудитором с большим опытом работы по ДМС и этим надо пользоваться в интересах клиники.
✔ Во-вторых, работающие технологии досудебного урегулирования конфликтов с застрахованными. Целевая медико-экономическая экспертиза по жалобам застрахованных может дать понимание как в досудебном порядке урегулировать конфликт с застрахованным, причем с минимальными репутационными потерями и прямыми убытками.
Жалобы пациентов по ДМС существенно отличаются от жалоб пациентов за наличный расчет или по ОМС, соответственно и технология урегулирования также различная.
✔ В-третьих, использование эффекта «дисциплинирования» медицинского учреждения после проведения экспертизы в расчетах статистических показателей. Отмечено, что после проведения очной медико-экономической экспертизы отмечается снижение величины среднего чека на обратившегося в месяц, а это является одним из базовых показателей работы медицинской организации со страховыми компаниями для стратегического планирования
✔В-четвертых, объективное подтверждение договорной позиции по приверженности принципам ДМС.
Статистика по величине и проценту удержаний от месячного счета может наглядно показать прозрачность работы клиники на переговорах со страховыми компаниями.
Рассмотрим отношение лечебных учреждений к медицинской экспертизе страховых компаний.
К экспертизе можно относиться по-разному, но экспертиза всегда неизбежная часть договора между медицинской организацией и страховой компанией. Какие риски несет медицинская организация по результатам проведения экспертизы?
Первое, это конечно прямые убытки по акту медицинской экспертизы, причем многие считают, что сумму удержаний страховых компаний можно компенсировать за счет пациентов. В договоре удержания - это штрафные санкции в размере стоимости медицинской услуги, оказанной вне страхового случая или программы ДМС. К прямым убыткам также относятся компенсации застрахованным по результатам экспертизы по претензии застрахованного, и отказы страховых компаний в услугах врачей с наибольшими снятиями по результатам экспертизы.
Второе, изменение имиджа медицинской организации в лице пациента. В данном случае есть две противоположные картины: имидж клиники, работающей только со страховыми компаниями и имидж клиники «умеющей» работать по ДМС. В первом варианте у пациентов складывается ощущение, что по ДМС возможен только прием врача, во втором – по ДМС можно сделать все что угодно, даже несмотря на нестраховой случай. Если вариант имиджевой реакции можно принять и немного откорректировать, то второй вариант исправить гораздо сложнее.
Третье, изменение репутации клиники в лице страховой компании.
Страховщики тактично могут сказать, эта клиника с порочной системой мотивации врачей. То есть направленность работы врача на постоянное увеличение количества услуг, соответствующее жаргонному выражению «раскрутка пациентов». Еще один вариант отрицательной репутации, если клиника принципиально не принимает работу по страховому случаю, то обычно страховщики вешают ярлык «клиника, не умеющая работать по ДМС, только по ОМС».
Консультант по страховой медицине, к.м.н., МВА
Дмитрий Пискунов