ОСОБЕННОСТИ ВХОДА В ДМС
Системно отмечены следующие особенности входа в ДМС:

1.Период входа зависит от формата клиники, целевых установок и в среднем от 6 месяцев до 2 лет

2. Системное обучение врачей должно быть регулярным из-за текучки кадров, примерно раз в полгода

3. Период «болезни детского периода», когда массово идут жалобы на организацию медицинских услуг отмечен у всех клиник и в среднем продолжался до 3 месяцев

4. Крайне важно сразу объяснить клиникам принципы работы с жалобами по ДМС

5. Необходимость медицинской экспертизы страховых компаний появляется после первых трех оплаченных счетов

6. Репарационные риски по конфликтам с застрахованным на первом этапе идут больше в сторону страховых компаний, в связи с этим идет резкий прессинг на ценообразование

7. Отмечена частая смена руководящего состава клиник, однако это больше является исключением из правил

⠀⠀⠀⠀
- Кто основные участники этой "игры в ДМС»? ⠀ ⠀
- Основная цель игры, качество, сервис или стоимость?

Отвечу сразу на первый вопрос, игроков в основном трое:

1. Медицинские организации, как исполнители по договору. Любое медицинское учреждение имеющее лицензию, причем требования к медицинским организациям у всех страховщиков практически одинаковые

2. Страховые компании, как заказчики по договору. Страховые компании, также имеющие лицензию, но здесь уже не требования от медицинских организаций, а больше рейтинг страховой компании и ее репутация

3. Страхователи и застрахованные, как выгодоприобретатели. Физические и юридические лица, связанные договором со страховой компанией и с медицинской организацией. Какого-то определенного критерия нет, есть показатель убыточности для страховых компаний, и показатель обращаемости для медицинских организаций

Критерии входа в игру у каждого участника разные, они могут быть и субъективными, и объективными, но становятся понятными цели, которые для каждого участника будут свои:

1. Для медицинских организаций основная цель качество, так как это основа стабильной деятельности медицинской организации, стоимость будет определяться качеством, а сервис будет вторичен.

2. Для страховых компаний это стоимость, так как любая страховая компания — это коммерческое предприятие, страховщик не может продавать дешево некачественные услуги, а дорого качественные. Сервисная составляющая это базовая стоимость полиса ДМС.

3. Для страхователей и застрахованным различные приоритеты, но основой будет сервис и качество, причем сервис в рамках ДМС имеет большее значение чем качество. Качество регламентировано законодательно, а сервис как раз то что хотят видеть клиенты в своих полисах ДМС.

Если обобщить все выше сказанное, то можно с уверенностью сказать, что в формате страховой медицины речь идет не о медицинской помощи, которая бесплатна для населения, а о медицинской услуге, которая имеет стоимость, может продаваться и покупаться.

В чем отличия в восприятии стоимости лечения пациента у клиники и страховой компании?

Этот вопрос часто возникает при обсуждении идти клинике в страховую медицину или нет, и однозначного ответа нет, правда у каждого своя.

Медицинские организации воспринимают стоимость лечения как величину, в которую входит стоимость лечения как такового, плюс стоимость возможных осложнений и индивидуальных особенностей пациента. Для врача стоимость лечения пациента практически непредсказуемая величина. Возможность снижения стоимости лечения при сохранении качества оценивается больше как снижение качества, а индивидуальные потребности могут ассоциироваться, в понимании стоимости, как сервис. Известное выражение: лечим больного, а не болезнь, тому подтверждение.

Страховые компании воспринимают пациента и стоимость его лечения как статистическую величину, среднее значение. Поскольку в России в основном принято корпоративное страхование по ДМС, то оценка стоимости лечения одно пациента оценивается для страховщиков как средняя затрата на пациента в коллективе, в прикреплении, средняя стоимость лечения за месяц, за год и т.д. Для страховщика не имеют значения индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания, факторы риска. В данном случае работает правило - лечим болезнь, а не пациента, поскольку основой является не весь букет заболеваний застрахованного, а только возникший страховой случай. В результате в восприятии страховщика пациента это практически "средний чек по лечению», как не ужасно это звучит.

Сейчас многие клиники стали использовать статистические показатели стоимости лечения по технологиям страховщиков, но отношение к пациенту как к индивидуальности чаще всего не меняется и по-прежнему стараются в средний чек включить все осложнения и особенности пациента.

Консультант по страховой медицине, к.м.н., МВА
Дмитрий Пискунов