УЧАСТНИКИ СИСТЕМЫ ОМС
Давайте рассмотрим подробнее каждого участника системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и их взаимодействие друг с другом. Участниками процесса:

- Пациенты
- Страховые компании
- Фонды ОМС
- Медицинские организации

Фонды ОМС:
- Федеральный фонд (ФФОМС)
- Территориальные фонды субъектов Российской Федерации (ТФОМС), в каждом субъекте РФ есть свой ТФОМС. Основным законом, регулирующим отношения в сфере ОМС является Федеральный закон от 29.11.2010г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Кто имеет право на получение услуг в рамках программы государственных гарантий?

Основной участник системы, вокруг которого она и создана – это пациент. В системе ОМС пациентом является застрахованное лицо. И основное условие оказания медицинской помощи по ОМС - наличие полиса обязательного медицинского страхования. Без предъявления полиса, медицинская помощь в системе ОМС оплачена не будет, хотя есть и исключения.

Что нужно для получения полиса ОМС?

Пациент обращается в любую страховую компанию, которая работает по ОМС. Заполняет заявление на получение полиса, прикладывает копию паспорта и СНИЛСа. Полис выдается через 30 дней после подачи заявления, но на этот период выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС, которое полностью его заменяет. Это важно, так как пациент может обратиться за медицинской помощью в день подачи заявления и отказать в помощи при предъявлении временного свидетельства медицинская организация не может. Дети до 30 дней жизни (новорожденные) считаются застрахованными в страховой компании, в которой застрахован один из родителей, после 30 дней родители должны оформить на него страховой полис ОМС в любой СК.

Так как наличие медицинского полиса – обязательное условие при оказании медицинской помощи по ОМС, то медицинская организация должна иметь доступ к реестру пациентов, застрахованных по ОМС в своем регионе.

Консультант по работе в системе ОМС, МВА
Анна Столярова