ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

КАК ВОЙТИ В СИСТЕМУ ОМС

ПОШАГОВЫЙ ПЛАН
Российское законодательство в сфере здравоохранения позволяет частному медицинскому бизнесу работать наравне с бюджетными учреждениями, работая практически по всем государственным программам, в том числе оказывать гражданам первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий.

Основной посыл финансового обеспечения страховой модели здравоохранения – деньги идут за пациентом, соответственно медицинский центр, независимо от своей организационно-правовой формы заинтересован привлекать как можно больше пациентов для оказания медицинских услуг. Ведь любой пациент медицинского центра – это источник его финансового благополучия. Говоря об участии частных медицинских центров в государственных программах оказания медицинской помощи мы в первую очередь задумываемся об обязательном медицинском страховании.

Всё чаще руководители частных медицинских центров задумываются над вопросом: может стоит войти в систему ОМС, что это за собой влечет и как в ней собственно работать?

Но, прежде чем принять решение в пользу участия клиники в системе ОМС, необходимо разобраться во всех тонкостях этой работы. Узнать, что нужно, чтобы получить доступ к работе по системе обязательного медицинского страхования? Насколько это в интересах клинике? Какие риски и какие возможности ожидают клинику до и после вступления в ОМС?

Работа клиники в системе обязательного медицинского страхования требует четкого исполнения требований российского законодательства в сфере здравоохранения с учетом взаимодействия всех участников процесса. Насколько это возможно и с чем конкретно сталкиваются медицинские организации при работе в системе обязательного медицинского страхования?

Чек-лист «10 шагов к включению частной клиники в работу по системе обязательного медицинского страхования»:

Шаг №1. Принятие решения о необходимости вхождения в работу по системе ОМС
Шаг №2. Проверка перечня оказываемых услуг на соответствие существующей лицензии
Шаг №3. Изучение законодательной базы в системе обязательного медицинского страхования
Шаг №4. Изучение основ территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и способов оплаты медицинской помощи в рамках программы ОМС
Шаг №5. Определение видов оказания медицинской помощи и профилей, подходящих конкретной клинике для работы в ОМС
Шаг №6. Проведение анализа ресурсов клиники с учётом специфики работы в системе ОМС
Шаг №7. Подача уведомления о подключении клиники к работе в системе ОМС
Шаг №8. Привлечение дополнительных сотрудников для гарантированного обеспечения необходимого сервиса при увеличении потока пациентов и работы по документообороту в рамках взаимодействия с участниками системы ОМС
Шаг №8. Изучение вопроса контроля качества медицинской помощи
Шаг №9. Предварительное подключение к информационным системам, работающим в ОМС, и их интеграция с существующей МИС
Шаг №10. Основные моменты информационного взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования

А теперь подробнее о каждом шаге...

Шаг №1. Принятие решения о необходимости вхождения в работу по системе ОМС
Прежде чем принять решение о вступлении в работу по системе ОМС нужно понять, готовы вы играть по правилам государства?

Шаг №2. Проверка перечня оказываемых услуг на соответствие существующей лицензии
Указанные в лицензии клиники виды деятельности должны соответствовать медицинским услугам, которые клиника планирует оказывать по ОМС. Помните, что лицензия выдаётся по месту оказания услуг. Поэтому, если под ОМС выделяется дополнительное помещение, то медицинские услуги, оказываемые там, необходимо лицензировать.

Шаг №3. Изучение законодательной базы в системе обязательного медицинского страхования
Прежде чем начинать работу в системе обязательного медицинского страхования, необходимо изучить законодательство, регулирующее данную деятельность. Не изучив основные нормативно-правовые акты, вам будет сложно ориентироваться в ситуациях, которые будут возникать повседневно при работе в системе ОМС. Зная основы законодательства вы сможете решить любые возникающие вопросы при работе с пациентами, страховыми компаниями, фондами ОМС, будете вести диалог с любым участником системы, будучи уверенным в своей правоте со стороны законодательства.

Основные нормативно-правовые акты, с которыми необходимо ознакомиться в первую очередь:
  • Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
  • Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
  • Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Вы всегда будете знать куда заглянуть, чтобы убедиться в правоте своих действий.

Шаг №4. Изучение основ территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам

Отдельное внимание необходимо уделить изучению основ территориальной программы ОМС. Именно этот документ регламентирует все процессы взаимодействия клиник, страховых компаний, фондов ОМС и пациентов. В территориальной программе описаны не только виды медицинской помощи, оказываемые в ОМС, но и способы её финансирования, включая методику расчётов, применяемую при оплате медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам.

На основе территориальной программы ОМС утверждается тарифное соглашение, в котором описаны все условия, по которым вы будете работать в системе (виды и способы оплаты оказываемой медицинской помощи). Именно в этом документе прописаны тарифы на те виды помощи, которые оказываются в рамках ОМС, описано как и при каких условиях применяются поправочные коэффициенты для оплаты оказанной помощи, условия оплаты медицинской помощи при работе с прикрепившимися гражданами на подушевое финансирование, услуги оплачиваемые сверх подушевого норматива при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В каждом регионе своя территориальной программы ОМС, они могут отличаться друг от друга, соответственно разобраться в первую очередь необходимо с программой, утвержденной в том регионе, в котором Вы планируете работать в системе ОМС.

Шаг №5. Определение вида оказания медицинской помощи и профиля, подходящего для конкретной клиники
По оплате в рамках ОМС вся медицинская помощь делится на:
  • оплату первичной медико-санитарной медицинской помощи (поликлиника)
  • оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (стационар и дневной стационар)
  • оплату скорой медицинской помощи.
В зависимости от специализации клиники и тарифов по каждому виду помощи, необходимо определить, по каким видам оказания медицинской помощи клиника готова работать в системе ОМС. Определить это возможно, изучив тарифы и посчитав какое количество пациентов вы сможете пролечить по этим тарифам, насколько выгодно клинике оказывать помощь по тем тарифам, которые жестко закреплены государством, какие виды помощи нужно оказывать для получения дополнительного финансирования, рассчитать какое количество потенциальных клиентов будет к вам обращаться и будут ли они являться для вас платными пациентами впоследствии. Все это рассчитывается исходя из особенностей специализации вашего медицинского центра.

Шаг №6. Проведение анализа ресурсов клиники с учётом специфики работы в системе ОМС
К ресурсам клиники относятся:
  • помещение;
  • персонал;
  • медицинские изделия и лекарственные препараты;
  • информационное обеспечение;
  • финансы;
  • и др.
До начала работы в системе ОМС необходимо проверить наличие у клиники всех перечисленных ресурсов. Недостаток хотя бы одного из пунктов влечёт за собой определённые риски, а именно способствует снижению качества и доступности медицинской помощи. А за этим в свою очередь следуют жалобы пациентов и дополнительные санкции со стороны страховых компаний и фондов ОМС.

Перечисленные ресурсы – это рекомендации автора, понятно что этот перечень можно расширять до бесконечности, но без перечисленного вы не сможете работать дальше. Ведь при вступлении в работу по системе ОМС вы в любом случае должны быть готовы к увеличению потоков, а это дополнительные площади, включая может быть дополнительную регистратуру, дополнительные кабинеты врачей, диагностические кабинеты, процедурный, и т.д На дополнительных площадях должны размещаться сотрудники, которые будут работать на этот дополнительный поток.

Если вы не рассчитываете на многократное увеличение потока, то возможно обойтись имеющимися силами, но предусмотреть заранее этого не возможно, все зависит от желания пациента обслуживаться в вашем медицинском учреждении, да и вы понимаете, что чем больше вы к себе прикрепите граждан, тем больше за ними потянется финансовое обеспечение, ведь при прикреплении к поликлинике подушевой норматив перечисляется медицинскому центру независимо от того обращается в него пациент или нет. С увеличением потока увеличивается расход медицинских изделий и лекарственных препаратов, как минимум это расходы на лабораторные услуги, услуги дневного стационара.

Конечно же не возможно вступить в систему ОМС, не подключившись к информационной системе, через которую осуществляются все процессы взаимодействия. Кроме необходимости подключения нужно оборудовать АРМ, которое подразумевает защищенный канал передачи данных, программное обеспечение, интеграцию к имеющейся МИС.

Шаг №7. Подача уведомления о подключении клиники к работе в системе ОМС
Работа в системе ОМС начинается с подачи уведомления в ТФОМС о включении медицинского центра в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по системе ОМС.

Уведомление подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором вы планируете работу.

Уведомление подается ежегодно, не важно работала клиника в ОМС до этого или нет. К подачи уведомления нужно подойти серьезно и с запасом времени, если до 1 сентября уведомление не подано, то рассчитывайте начать работу в ОМС еще через 1 год.

Шаг №8. Привлечение дополнительных сотрудников для гарантированного обеспечения необходимого сервиса при увеличении потока пациентов и работы по документообороту в рамках взаимодействия с участниками системы ОМС
Для работы в ОМС вам однозначно понадобятся дополнительные сотрудники. Ведь вам необходимо поддерживать статус своего учреждения, что возможно вы должны это учесть

Шаг №9. Предварительное подключение к информационным системам, работающим в ОМС, и их интеграция с существующей МИС
Для работы в системе ОМС мы должны учесть, что обмен информацией между медицинской организацией и территориальным фондом ОМС происходит с помощью информационной системы. В каждом ТФОМС свой информационный ресурс. Чтобы с начала года начать полноценно работать в ОМС необходимо заранее позаботиться о том, чтобы программа ТФОМС была у вас установлена и сотрудники вашей клиники были обучены работе в ней. Кроме того необходимо предусмотреть возможность интеграции с МИС, так как это уменьшит затраты времени на ручной ввод одной и той же информации

Шаг №10. Основные моменты информационного взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования
Начиная работу в системе обязательного медицинского страхования необходимо учитывать требования законодательства в области информационного взаимодействия. На данный момент вводятся в эксплуатацию государственные информационные системы и порталы, в которых медицинская организация должна заполнять необходимые сведения. Реестры счетов и счета уже частично формируются в государственных информационных системах. Государственные информационные системы взаимосвязаны между собой и вам, как представителям клиник необходимо знать в какой части различные информационные системы взаимодействуют. Разобравшись с этим у вас будет возникать меньше вопросов как со стороны пациентов, так и со стороны контролирующих органов.

Подробее, как КАК КЛИНИКЕ ВОЙТИ В СИСТЕМУ ОМС И ПРАВИЛЬНО ОРГАНИЗОВАТЬ ЭФФЕКТИВНУЮ РАБОТУ, вы можете изучить на онлайн курсе в Школе Медицинского Бизнеса https://medicalbusinesschool.com/oms.

Приходите!

Статью подготовила
Анна Столярова
Начальник отдела медицинского страхования,
МВА, с опытом более 15 лет . Эксперт по
организации оказания медицинской помощи по:
ОМС, ДМС, платные медицинские услуги,
высокотехнологичная медицинская помощь,
государственное задание ведомственного контингента