Взаимодействия в системе ОМС

Давайте рассмотрим подробнее каждого участника системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и их взаимодействие друг с другом. Участниками процесса:

• Пациенты
• Страховые компании
• Фонды ОМС
• Медицинские организации

Фонды ОМС:

• Федеральный фонд (ФФОМС)
• Территориальные фонды субъектов Российской Федерации (ТФОМС), в каждом субъекте РФ есть свой ТФОМС. Основным законом, регулирующим отношения в сфере ОМС является Федеральный закон от 29.11.2010г. N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Кто имеет право на получение услуг в рамках программы государственных гарантий?

Основной участник системы, вокруг которого она и создана – это пациент. В системе ОМС пациентом является застрахованное лицо. И основное условие оказания медицинской помощи по ОМС - наличие полиса обязательного медицинского страхования. Без предъявления полиса, медицинская помощь в системе ОМС оплачена не будет, хотя есть и исключения.

Что нужно для получения полиса ОМС?

Пациент обращается в любую страховую компанию, которая работает по ОМС. Заполняет заявление на получение полиса, прикладывает копию паспорта и СНИЛСа. Полис выдается через 30 дней после подачи заявления, но на этот период выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС, которое полностью его заменяет. Это важно, так как пациент может обратиться за медицинской помощью в день подачи заявления и отказать в помощи при предъявлении временного свидетельства медицинская организация не может. Дети до 30 дней жизни (новорожденные) считаются застрахованными в страховой компании, в которой застрахован один из родителей, после 30 дней родители должны оформить на него страховой полис ОМС в любой СК.

Так как наличие медицинского полиса – обязательное условие при оказании медицинской помощи по ОМС, то медицинская организация должна иметь доступ к реестру пациентов, застрахованных по ОМС в своем регионе.

Поговорим о гарантиях государства в части оказания медицинской помощи. Если обратиться к Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", то в нем говорится, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Что же такое программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее «Программа»)?
Это утверждаемая ежегодно Постановлением Правительства РФ Программа, которая представляет собой:

• Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно
• Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно
• Базовую программу обязательного медицинского страхования (она является составной частью Программы, в рамках которой оказываются первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения)
• Порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты
• Критерии доступности и качества медицинской помощи.

Программа финансируется за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС.

На основе Программы субъекты Российской Федерации разрабатывают территориальные программы государственных гарантий, то есть в каждом регионе имеется своя Программа, на базе которой население этого региона получает бесплатную медицинскую помощь.

Что такое контроль качества при оказании медицинской помощи по ОМС?

• Гарантии бесплатного предоставления пациентам медицинской помощи
• Защита прав застрахованных, на получение бесплатной медицинской помощи
• Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения)
• Проверка исполнения страховыми компаниями обязательств по изучению удовлетворенности пациентов объемом, доступностью и качеством медицинской помощи
• Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС

Существует три вида контроля:

• Медико-экономический контроль (МЭК).

Проводится специалистами страховой компаний и ТФОМС

• Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проводится специалистом-экспертом страховой компании и ТФОМС

• Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации.

Какой вид контроля, осуществляется и при каких условиях, рассмотрим на уроках.

Результаты всех видов контроля оформляются актами, в которых фиксируются выявленные дефекты и санкции, соответствующие этим дефектам. Каждый дефект имеет свой код. Санкции: процент удержания от оплаченной/ выставленной в счет суммы или штраф. Дефекты не всегда выявляются, если нарушений не выявлено, оформляется акт без применения санкций.

Контроль качества оказания медицинской помощи по ОМС проводится во все медицинские организации, участвующих в оказании медицинской помощи по системе ОМС. Учитывайте это перед вступлением в ОМС. Не важно по каким источникам финансирования медицинская организация оказывает медицинскую помощь, она должна быть оказана надлежащего уровня. В системе ОМС это закреплено на государственном уровне.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – часть специализированной медицинской помощи, которая включает применение новых сложных и уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Для оказания ВМП изучите программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению, которая утверждается ежегодно Постановлением Правительства РФ.

ВМП оплачивается из двух источников:

• федеральный бюджет
• средства ОМС

В Программе госгарантий есть приложение по ВМП. В них указаны группы, профили, методы и виды оказания ВМП, а также оплата в рамках ОМС.

При подаче заявки для работы по системе ОМС, надо указать профили и группы ВМП, по которым вы планируете работать. После включения в реестр медицинских организаций, оказывающих ВМП, вы получаете доступ к информационному ресурсу Минздрава РФ для ведения учета и отчетности.