Оценка финансовых рисков в медицине

Да. Создала. Нам уже пошел второй год. Я адвокат врачей медицинских организаций. На сегодняшний момент я горжусь тем, что выиграла на стороне медицинских клиник у пациентов по их искам в суд больше 120 000 000 рублей.

Ассоциация молодая, активно развивается. В наших рядах 16 профессиональных юристов и несколько адвокатов.

Также, я автор книги «Врач – пациент. Практическое руководство по бесконфликтному общению». Это первая в России книга, которая собрала все переговорные методики. Она адаптирована на врачебные приемы, на общение с пациентом, в том числе после получения претензий или даже иска на медицинскую клинику.

В «ковидное» время было спокойнее. Пациенты меньше подавали иски, суды какое-то время были закрыты, потом были завалены рассмотрением этих судебных дел. Если мы говорим про тенденции на сегодняшний день, то увидим, что количество жалоб пациентов растет. Большая часть из них поступает на некачественное оказание медицинской помощи и недостаточное информирование. С каждым годом исков в суд все больше и больше. Следственный комитет показывает статистику по увеличению врачебных дел.

Если мы посмотрим медицинские паблики («Медвестник», «Медицинская Россия»), то увидим такую ситуацию: врача убили, на врача напали, у врача закрытая черепно-мозговая травма. Отсюда следует несколько моментов. Во-первых, насаждение в обществе агрессии по отношению к врачам. Во-вторых, врачи не любят себя защищать, потому что не хотят связываться с судом. Это долго. Это недешево. А административная ответственность за оскорбление врача - 4000 рублей.

К счастью, сейчас появляются такие дела. Пациенты чувствуют безнаказанность. Пациенты видят, что они могут взыскать много денег с врача или медицинской клиники, поэтому идут в суд. А мы, как юристы, врачи, руководители медицинских клиник этому попустительствуем, способствуем и искушаем пациентов так себя вести.

Недавно читала исследование врачей-психиатров, которые оценивали наше психологическое состояние в 2022 и на начало 2023. Конечно, все ухудшилось. Общий наш фон: специальная военная операция, предыдущий Ковид, люди одичали, сидя дома. Градус повысился. И из-за этого, в том числе, провоцируются конфликты между пациентами и врачами.

Да, но и врачи не умеют общаться с пациентами. К сожалению, мы сегодня имеем историю, когда мы учим администраторов медицинских организаций правильно общаться с пациентами, выстраивать отношения, чтобы клиентский сервис был. Но это важное умение и для врача. Минздрав сейчас этим озаботился. В конце 2022 года он выпустил рекомендации.

Но для кого? Для кол-центра, для администраторов медицинских клиник, не для врачей. И когда я общаюсь с врачами, врачи говорят: «А зачем мне это нужно, мне это не нужно».

Тут комплексный вопрос. Мы должны понимать контекст. Для руководителя медицинской организации это первый маячок, что что-то вышло из строя. Даже если все хорошо, это способ перепроверить, все ли на самом деле налажено.

Я знаю, что многие придерживаются такой позиции: договориться с пациентом любой ценой. Откупаются деньгами. Здесь возникает несколько проблем. Первое: тем самым мы провоцируем на поход еще таких же пациентов. Это почва для того, чтобы потребительский экстремизм рос. Вторая история: когда медицинская клиника получает претензию, мы понимаем, что что-то не в порядке.

Мы не учимся на собственных ошибках, не выстраиваем путь юридической безопасности в этом вопросе. Даже если мы правы. Но по факту получается, что у нас непорядки с медицинской документацией и ИДС. Или неправильно внутренний контроль качества организовали. И такой момент — это время и деньги. Руководители клиник всегда считают время, деньги. Руководитель понимает, что есть определенные финансовые риски. Именно поэтому договариваются.

Риски однозначно есть. Давайте считать. Для того чтобы привлечь пациента, мы принимаем комплекс мер: маркетингом занимаемся, клиентским сервисом, лучших врачей привлекаем в клинику. Мы тратим деньги. И руководитель клиники может оценить, сколько стоит привлечение одного пациента. Эти деньги мы потеряем, когда придет одна претензия. Одним пациентом это не ограничится. Если мы говорим про репутацию, то ее всегда очень сложно оценить с материальной точки зрения, но всегда можно оценивать через то, сколько потенциальных клиентов медицинской организации узнали о том, что такая ситуация произошла.

Я приведу простой пример: врач делал ринопластику. Пациентке не понравилось, как эта ринопластика прошла. Она написала и опубликовала в абсолютно неизвестном аккаунте социальной сети фото до/после. Там действительно есть вопросы к тому, как врач провел операцию. Нужно было переделывать. Наступило логичное осложнение. Пациентка просто поставила хэштег врача медицинской клиники. И врач за несколько часов потерял 4 млн. рублей. Это те пациенты, которые от него просто отказались. Так и оценивается репутация на будущих клиентов клиники.

Что еще нужно иметь в виду? Мы говорим изначально, что претензии — это деньги, которые приносит пациент в медицинскую клинику, это репутация, это привлечение новых клиентов, за которых мы теперь заплатим точно дороже. Естественно, когда упадет наша репутация, все пойдут к конкурентам. И не факт, что не конкурент сделал эту историю.

Какие еще риски? Госконтроль. Сейчас, когда интернет доступен, когда есть адвокаты врачей, есть юристы пациентов, и юристы пациентов очень активно и даже агрессивно настроены по отношению к врачам. Претензии — это только верхушка айсберга. Если они правильно составлены, то это еще и внеплановые документарные проверки ждут. И это штрафы, которые могут достигать 200 тыс. рублей, если мы говорим о нарушении лицензионных требований или отсутствие ИДС. Это тоже можно оцифровать.

Давайте разделим. Есть претензия пациента, и она несет в себе 2 вида действий. Первое — это переговорный аспект, когда мы в бесконфликтном формате пытаемся все урегулировать, договориться с пациентом без суда.

Пришла претензия.

Шаг номер один: мы ее регистрируем в книге входящей/исходящей корреспонденции. У многих ее нет. Это вам точка контроля. Проверьте. К сожалению, это реальность, к которой я прихожу в медицинские клиники, проверяя очередную претензию.

Шаг номер два: берем объяснение с врача. Пытаемся понять, что на самом деле произошло.

Шаг три: главный врач должен назначить ответственное лицо, которое готовит ответ. Должен быть ответственный человек, который через 10 дней после поступления претензии напишет ответ, отправит его пациенту.

10 календарных дней с момента поступления претензии на медицинскую клинику от пациента. Это норма закона о защите прав потребителей. Здесь, кстати, есть несостыковка, и многие руководители думают, что для них действует 59 федеральный закон об обращениях граждан, и можно рассматривать 30 дней. Если в документе есть: «Прошу…» и что-то с материальной историей связано, то это претензия, и обязательно рассматривать 10 дней, потому что есть норма профильного закона.

Шаг четыре: назначили ответственного, а затем собираем всю документацию, включая ИДС. Этот этап тоже проскальзывает. И еще, что важно, нужно посмотреть, как заполнена медицинская документация.

Банальная история. Постоянно встречается. Все хорошо в медкарте пациента, классно собран анамнез, есть клиническая картина, правильно выставлен диагноз пациенту. Все есть. Даны правильные рекомендации, план лечения подписан пациентом. А ИДС не подписано.

Если нет ИДС, всё. Однозначно, вы проиграете суд. Теперь стоит цена вопроса. Я недавно в своем телеграмм-канале анализировала: сколько стоит отсутствие ИДС по разным регионам. Сейчас цифра в разных регионах варьируется от 30 тыс. рублей до 500 тыс. рублей за неподписание ИДС при отсутствии летальных последствий, при отсутствии других дефектов, тяжкого вреда здоровью. Просто отсутствие подписи ИДС на бумажке. Представляете, московский регион сейчас начинает прыгать в этой сумме от 100 тыс. рублей за отсутствие ИДС. Поэтому еще одна точка контроля для руководителя медицинской клиники. Вы открываете медицинскую документацию, ваша точка контроля - ИДС на виды вмешательств, включенных в перечень. То есть, подписываете ИДС, когда пациент первый раз к вам пришел в клинику. А соответствует ли эта форма ИДС актуальной редакции, установленной Минздравом. Ничего придумывать не надо. Минздрав уже за всех подумал.

Что касается ИДС, структура максимально простая. Возможно, юристы запутывают именно для того, чтобы иметь возможность продавать свои чудесные формы бесконечно. ИДС - это хорошая статья дохода. Но первичная история: пациент приходит к вам в медицинскую организацию, осмотр, тонометрия, термометрия, и все по списку. Это утвержденная Минздравом форма. Не надо ее додумывать, не надо ее переделывать. Она изначально считается хорошей. ИДС прописано. Если в суде какой-нибудь юрист пациента начинает оспаривать эту форму, вы просто показываете утвержденный 1051н, который с 1 марта 2022 года действует. Всё. Вы с Минздравом спорите?

Пациентка пришла в клинику на ботулинотерапию. Врач дал консультацию, косметолог выставил ей план лечения. Все понятно, она подписала ИДС. Дальше история следующая: требования Минздрава о том, что в обязательном порядке по каждому виду работы у вас должно быть свое ИДС. Но мы понимаем, что в судах, исходя из практики, с нас требуют надлежащее информирование пациента. А как мы еще предупредим пациента? Мы можем перед ним лезгинку сплясать и устроить театр и показать, что значит эта ботулинотерапия. Но в суде, если пациент придет и скажет: «А меня никто не предупреждал», и специфического ИДС на конкретный вид услуги нет, и подписи пациента не стоит, мы это не докажем. Отстутствие ИДС - штука, которая часто пугает руководителей медицинских клиник. Все, что вам надо знать на начальном этапе.

Первое: у нас действует презумпция вины. Вы еще порог зала суда не переступили, а вы уже виноваты, вы уже некачественно оказали медицинскую помощь. И иллюзий по этому поводу испытывать не стоит. Всё. Медицинская организация виновата. Точка.

Вторая история: Врачи сами должны доказывать, что не виноваты. Доказать, что все плохо, я легко могу. А доказать, что все хорошо, как? Клиника может только через медицинскую документацию. Мы возвращаемся к ИДС, где все подробно написано.

Некоторое время назад я рассматривала дело по пластической хирургии. Делали маммопластику пациентке. Маммопластику делали через ореолы, и женщина потеряла возможность грудного вскармливания. Ей давали очень хорошие ИДС.

Да, конечно. Это прописываем в ИДС. Мы всегда дописываем, что «все понятно, что врач объяснил, разъяснил и показал». С этой пациенткой было идеальное ИДС. Я перечитала несколько раз судебное решение. Там оно было процитировано. Но не было всего лишь одного пункта — предупреждения о том, что она не сможет воспользоваться позже грудным вскармливанием. Всё. Медицинская клиника проиграла суд, хотя все было правильно. Экспертиза в пользу клиники, все сделано в соответствии с порядками, стандартами.

Как себя проконтролировать?

Первая точка контроля - ИДС на виды вмешательств, включенных в перечень. Проверяйте. Соответствует приказу Минздрава или нет.

Второе, если у вас есть свое ИДС на лечение, открываем его и открываем 323 федеральный закон, в котором перечислены все аспекты, цели, задачи, методы, всё по списку. Проверьте. Еще я рекомендую всегда обращаться к врачам медицинских организаций. Юристы не всегда в силу своего практического опыта в другой сфере могут понимать, какие есть риски. А у врача есть такой опыт, он понимает, что не может сохранить грудное вскармливание при таких-то особенностях пациента. Врачи тоже могут и должны принимать участие в разработке ИДС. И не надо ИДС бесконечно менять. Мы меняем ИДС только в одном случае, когда мы их дорабатываем и улучшаем. Не надо бежать покупать пакет сразу всех ИДС на все случаи жизни.

Если пациент не хочет подписывать ИДС, не имеем права. На этом наш разговор заканчивается. У меня были истории с пациентами, которые говорят: «Так. Очень большой перечень. Я хочу это вычеркнуть. Осмотр врача разрешаю, а тонометрию не разрешаю, термометрию разрешаю, а вот это не разрешаю. ИДС подписывать не буду». Не пойдет. Есть четкий установленный перечень Минздрава. Мы его либо берем, либо нет.

Что касается ИДС, начинайте с топовых услуг врача. Если сейчас нет возможности нанять юриста, чтобы он проработал все ИДС, начните с топовых услуг. Закрываете их информированными добровольными согласиями (ИДС), хорошо сделанными, и потом просто переходите дальше.

Электронную документацию вести можно и нужно, но на сегодняшний день в приказах, касающихся информированного добровольного согласия, требуется личная подпись пациента или электронная усиленная квалифицированная.

Как мы ставим электронно-цифровую подпись. Берем файл, подписываем, высылаем обратно вместе с файлом электронно-цифровой подписи. Если наша медицинская информационная система дает возможность подсоединиться пациенту и осуществить подпись, очень хорошо.

По этому поводу отдельно много расписано в приказе Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства». Но история, когда дают пациенту «подписывайте ИДС» на планшете, вызывает очень много вопросов. Потому что здесь иногда невозможно сделать экспертизу. Противоречие напрямую приказу Минздрава. Так ИДС не получится сделать. Но я думаю, что Минздрав это доработает.

Если комплексно, что можно, кроме суда. Переговоры. И завершить историю мировым соглашением между медицинской организацией и пациентом. Но, даже если возвращаете деньги, должен быть итоговый документ, что пациент не смог пойти в суд.

Деньги назад, логично. Может потребовать моральный вред.

Верховный суд это понимает. Выпустит новый пленум, и ухудшит еще больше положение медицинских организаций пунктом 4849 своего пленума. Как думаете, сколько сейчас самая большая сумма морального вреда, которая в суде взыскивалась с медицинской клиники? 50 млн. рублей.

Два судебных дела. Одно вы, наверняка, знаете. «Медицина 24/7». Когда мы говорили про смерть продюсера Арцыбашева. И второе дело с Камчатского края. Они были параллельны. Если дело «Медицина 24/7» очень распиарено СМИ, то дело Камчатского края — абсолютно тихое. Информации нет. Решение не публикуется. А вот «Медицина 24/7» одно время даже была в открытом доступе, поэтому моральный вред, неустойка, штраф в рамках закона о защите прав потребителей, убытки.

Сейчас есть такие дела, к сожалению, когда медицинская клиника, до конца дней пациента выплачивает ему денежные средства.

Третий момент — это процедура медиации, как один из альтернативных способов решения конфликтов в медицинской организации. Насколько она прижилась? Как медиатор центра медиации при Российском союзе промышленников и предпринимателей вздохну и скажу, что пока не так активно, как хочется. К сожалению, на медиацию не идут сами медицинские клиники. Есть этому несколько причин.

Первое: мы не знаем, что это такое и думаем, что толку нет. Нужно работать в сторону просвещения.

Второе: непонятно, кто за это платит. Особенно если на одной стороне ГБУЗ, а с другой стороны пациент. Пациент хочет договариваться, а у ГБУЗа нет бюджета, чтобы оплатить хотя бы свою часть работы медиатора. Это тоже не бесплатная история.

Третий аспект: кто-то отучился на медиатора две недели, он переговорными навыками не обладает, он вообще не знает, что такое медиация. Не все медиаторы обладают этими компетенциями. Из-за этого к профессии относятся пока не очень приветливо.

Методика работы медиаторов должна быть одна. Есть несколько школ медиации, у них несколько разных стадий по медиации. Мы отучились, имеем диплом и не знаем, как этот вопрос решать. Но почему медиация эффективна, и я все еще продолжаю за нее топить, потому что это вопрос репутационный. В подавляющем большинстве случаев медиация классно заканчивается. Хорошо идет, когда медицинская клиника понимает цену своей репутации и понимает, что нужен механизм, реально работающий, чтобы пациент не опубликовал ничего в соцсети про врача, чтобы пациент не пошел и не рассказал, что он с ними мировое соглашение заключил.