ОМС в медицинской организации сегодня: внедрить или отклонить

1. Что оплачивается по системе ОМС
2. Каким образом формируется тариф в системе ОМС?
3. Что необходимо сделать прежде, чем вам вступить в работу по системе ОМС
4. Решение о работе в системе ОМС принято! Что необходимо предпринять в первую очередь?
 
Тема статьи сегодня будет посвящена работе медицинских организаций в системе ОМС (обязательного медицинского страхования). Рассмотрим основные вопросы, которые связаны с работой клиники в ОМС, и на что следует обратить внимание руководителю, если он планирует работу в этой системе.

ОМС - вид обязательного социального страхования, который гарантирует (при наступлении страхового случая) бесплатное оказание медицинской помощи застрахованному лицу, в пределах программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам (326-ФЗ).

Это гарантии государства на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи. Соответственно, при работе в системе ОМС пациент, которому оказывается такая помощь, оплачивать ее не должен. Она оказывается по полису обязательного медицинского страхования и совершенно бесплатно для пациента.

Конечно же, способы оплаты. Что оплачивается по системе обязательного медицинского страхования:

• Оплата первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц
• Оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клиникопрофильных групп (КПГ) (за законченный случай лечения заболевания)
• Оплата скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования

Как мы видим, оплачивается поликлиническая помощь, стационарная помощь, в том числе и помощь, оказанная в условиях дневного стационара, и оплачивается скорая медицинская помощь.

Поликлиника оплачивается на основе подушевого норматива на прикрепившихся лиц, стационарная помощь оплачивается по клинико-статистических группам.

• В медицинских организациях, имеющих прикрепившихся лиц – по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай). То есть медицинская помощь оказывается по количеству прикрепленных граждан. Сколько людей вы прикрепили, за столько вы и получили подушевой норматив.
• В медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, а также при оплате медицинской помощи, оказанной иногородним, – за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) – при наличии неотложных показаний.

Финансирование сверх подушевого норматива. Что можно подать отдельно в счет кроме прикрепленного подушевого норматива при обращении к вам граждан (важно помнить, что у вас должны быть распределенные ТФОМС объемы на данные услуги):

• Консультации врачей-специалистов по профилям, не входящим в подушевое финансирование
• Медицинская помощь в неотложной форме
• Компьютерная томография, ПЭТ-КТ,  магнитно-резонансной томография
• Ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы
• Эндоскопические исследования
• Молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

Это перечень услуг, которые оказываются сверх подушевого норматива. Все услуги должны оказываться только в рамках своей имеющейся лицензии. Вывод: вы можете прикрепить к себе 1000 человек и получить за каждого прикрепленного. Причем не важно, обращаются они к вам или нет. Подушевой финансовый норматив не очень большой, в Московской области это порядка 3000 рублей в год на каждого прикрепившегося, но на этих же прикрепивших и остальных граждан (если у них есть направление по форме 057/У из поликлиники по месту прикрепления), вы можете получать дополнительные средства за услугу, сверх подушевого норматива. Также по факту обращения возможно получить финансирование за услуги, оказанные по неотложным показаниям. Допустим, человек прикреплён к городской поликлинике по месту жительства, обратился к вам по полису ОМС – шел мимо, подвернул ногу. Отказать в оказании медицинской помощи Вы ему не можете. Но консультацию, условно, травматолога вы ему выставляете как дополнительную сумму по факту оказания услуг, потому что он к вам обратился по неотложному показанию.

Сверх подушевого норматива оплачивать консультацию врачей-специалистов по тем профилям, в которые «подушевик» не входит. Чаще всего «подушевик» входит консультацию терапевта, хирурга и невропатолога. Консультации таких специалистов, как ревматолог, пульмонолог, в некоторых территориальных программах кардиолог, оплачиваются сверх подушевого норматива. Но для оплаты консультаций этих врачей-специалистов пациентов, не прикрепленных к вашей поликлинике, у пациента должно быть направление по форме 057/У, из той медицинской организации, в которой он прикреплен. Только при наличии направления вы можете выставить эту услугу в счет для оплаты оказанной медицинской помощи. Дополнительно сверх подушевого норматива в ОМС оплачивается компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия, ПЭТ КТ, ультразвуковые исследования сердечно-сосудистой системы, УЗДГ, ЭХО, эндоскопические исследования, молекулярно-генетические исследования биопсийного материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии.

Медицинская помощь оплачивается в том случае, если она оказывается в стоматологической поликлинике, в отделениях (кабинетах) стоматологического профиля медицинских организаций, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь и оплата осуществляется за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу с учетом УЕТ (условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей).

Сверх подушевого норматива оплачивается и помощь по профилю «стоматология». Есть регионы, допустим, город Москва, где стоматология оплачивается по дополнительному подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, то есть медицинские организации прикрепляют к себе для оказания именно стоматологической помощи граждан, и эти граждане в течение года могут обращаться. В принципе, на всех других территориях и субъектах стоматология оплачивается по объемному финансированию, то есть по факту оказаниям медицинских услуг. Оплата осуществляется за единицу объема, за медицинскую услугу с учетом УЕТ, то есть выделяется определенное количество УЕТ на медицинскую организацию, если у них есть стоматологическая помощь, и вы как раз в пределе распределенных объемов выставляется оказанная помощь на оплату.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

• По направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики
• В случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию если имеются объективные причины, по которым консультативная помощь не может быть оказана по месту прикрепления (неотложные показания, отсутствие врача-терапевта по месту прикрепления). Если пациент просто «хочет» - либо он должен прикрепиться, либо иметь направление, которое будет являться основание для оплаты оказания медицинской помощи.

В случае отсутствия направления плановая консультативно-диагностическая помощь не оплачивается.

Направления не требуются:

• При оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женских консультациях
• При оказании медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия»
• При оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме (с соблюдением сроков ее оказания)

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара – за законченный случай по КСГ:

КСГ - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ВО ВСЕХ РЕГИОНАХ, КРОМЕ Г. МОСКВА

Все регионы, кроме Москвы, оплачивают стационарную медицинскую помощь в рамках клинико-статистических групп заболеваний. Что это значит?

Это значит, что есть группа заболеваний, которые объединены едиными подходами к диагностике и лечению. И, как раз-таки эти группы заболеваний, так как они схожи по состоянию пациента, они схожи по расходам на лечение этого пациента, объединяются в клинико-статистические группы. В каждой клинико-статистической группе присваивается свой коэффициент затрат по емкости, который используется на лечение пациентов, и в зависимости от этого формируется тариф на оказание медицинской помощи в стационарных условиях.

Оплачивается:

• За законченный случай лечения заболевания
• За прерванный случай оказания медпомощи

Прерванный случай оказания медпомощи – это когда пациента перевели в другую медицинскую клинику; когда пациента преждевременно выписали из мед. организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальный исход.

Законченный случай оплачивается в полном объёме, прерванный случай оплачивается не в полном объеме и есть определенный процент. Много нюансов, по которым оплачивается прерванный случай: смотря, сколько дней человек у вас пребывал, какой у него диагноз и есть ли основания для прерванного случая.

Каким образом формируется тариф в системе ОМС? Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССксг) по КСГ определяют по следующей формуле:

ССксг = БС х КЗксг х ПК х КД,
 
где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);

КД - коэффициент дифференциации.

Если коэффициент дифференциации единый для всей территории субъекта Российской Федерации, то его учитывают в базовой ставке

В медицинских организациях, которые оказывают стационарную помощь, неважно, это круглосуточный или дневной стационар, тарифы рассчитываются примерно одинаково. Чтобы понять, стоит ли вам вступать в систему ОМС, сначала необходимо посмотреть тарифы. Насколько вы готовы обеспечить оказание помощи в рамках существующих действующих тарифов.

Есть базовая ставка, она устанавливается в начале года территориальной программой обязательного медицинского страхования. То есть, на вашей территории, допустим, в вашем регионе базовая ставка составляет 25 000 рублей. В каждой группе заболеваний, каждой КСГ соответствует определенный коэффициент затратоемкости. То есть, допустим, вот этому заболеванию коэффициент затратоемкости равен единице и существуют коэффициенты поправочные - это коэффициент дифференциации, коэффициент дифференциации территории, коэффициент медучреждения и т.д. Тариф формируется из произведения всех этих коэффициентов. То есть базовая ставка умножается на коэффициент затратоемкости – единицу, умножается на коэффициент вашей медицинской организации - тоже единицу, и коэффициент дифференциации территории, т.е. к каждой территории присваивается свой коэффициент. Если говорить про территориальные программы, у ОМС в основном коэффициент дифференциации учитывается в базовой ставке, потому что он единый для всех медицинских организаций данного субъекта.

И вот, рассматриваемый нами пример: получается, что 25 000 рублей – это базовая ставка. Умножаем на единицу - коэффициент затратоемкости, умножаем на единицу – коэффициент медицинской организации, и у нас получается, что тариф за лечение пациента по указанной клинико-статистической группе равен 25 000 рублей. Дальше вы смотрите, насколько ваша медицинская клиника готова оказать лечение по данному заболеванию в пределах этих 25 000 рублей.
 
Что необходимо сделать прежде, чем вам вступить в работу по системе ОМС:

• Разобраться какие виды медицинской помощи оказывает ваша клиника (многопрофильная, с дневным/круглосуточным стационаром, узкопрофильная и т.д.)
• Разобраться какие из оказываемых видов медицинской помощи вы готовы оказывать по ОМС
• Обязательно! провести аудит вашей клиники
• Проанализировать какие дополнительные ресурсы вам необходимо привлечь для того, чтобы работать в ОМС

Если рассматривать ситуацию с платным медицинским центром, то его бизнес-процессы изначально настроены только на платную категорию пациентов. Тут мы хотим внедриться в работу по системе обязательного медицинского страхования. Это другая категория пациентов, и, соответственно, нужно будет что-то либо менять, либо добавлять. Как минимум, научить сотрудников работать с различными категориями пациентов. Это дополнительные ресурсы, которые вы должны уметь привлечь, уметь правильно с ними работать и ими пользоваться.

Необходимо:

• Рассчитать какие дополнительные расходы вам предстоят для начала работы в ОМС
• Проанализировать насколько эти расходы соизмеримы с финансовым обеспечением, которое вы рассчитываете получить, работая в системе ОМС

ОМС — это социальный вид страхования. Это и маркетинговый инструмент - привлекая пациентов по ОМС можно не тратить бюджет на дополнительную рекламу, чтобы пациенты узнавали про вашу клинику, и чтобы к вам обращались. Это должно быть соизмеримо, потому что, вступив в систему работы по системе обязательного медицинского страхования, в течение года вы не сможете оттуда выйти.

• до 1 сентября года, предшествующего году начала работы в ОМС, вы должны подать заявку на включение вашей клиники в реестр медицинских организаций, оказывающих помощь по системе обязательного медицинского страхования.

Без включения вас в реестр вы не сможете стать участником системы ОМС.

• вы должны быть зарегистрированы в ФРМО и ФРМР

При подаче заявки в качестве приложения к ней необходимо подготовить сведения: о лицензии на осуществление медицинской деятельности вашего медицинского центра (обращаю внимание на то, что лицензия выдается по месту оказания услуг), план ФХД вашей клиники, о кадровом составе клиники, о материально-техническом обеспечении (для оказания тех видов помощи, по которым вы собираетесь работать в ОМС)

Допустим, вы подаетесь на работу в ОМС следующий год только по услуге компьютерной томографии. В этом случае не нужно прикладывать справку о полном материальном техническом обеспечении. Необходимы только документы, которые связаны с компьютерными томографами. Ничего лишнего не требуется

Для этого нужно:

• зарегистрироваться в ГИС ОМС
• получить уникальный номер вашей медицинской организации (это обеспечивает ФФОМС, как оператор информационной системы). Номер выдаётся один раз и навсегда
• обратиться в ТФОМС для подачи уведомления.

Заявка подается в территориальный Фонд обязательного медицинского страхования того региона, в котором вы планируете работать через Государственную информационную систему обязательного медицинского страхования только в электронном виде.

Не рекомендую откладывать подачу заявки на последний момент, так как регистрация в ГИС ОМС может потребовать какого-то времени.

После подачи заявки вы отслеживаете статус вашего уведомления в ГИС ОМС. Статус меняется в зависимости от того, рассмотрено ваша заявка, или нет. Если потребуются дополнительные действия по уведомлению, вы это увидите в ГИС. После того, как вы включаетесь в реестр МО необходимо:

В декабре (или в январе в зависимости от ТФОМС) проводим договорную компанию: заключение договоров на оплату медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования с ТФОМС и со всеми СК вашего региона, работающих по ОМС.

Ждем распределенных объемов на год.

После того как вы попали в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, необходимо найти своего куратора в территориальном фонде, который будет вас курировать, информировать по всем вопросам, которые у вас будут возникать в работе.

Куратор вашей клиники со стороны ТФОМС оказывает помощь в:

• Организации обучения сотрудников по работе с пациентами, которым оказывается медицинская помощь в рамках ОМС
• Уточнении в рамках какого информационного продукта вы взаимодействуете со страховыми компаниями и с ТФОМСом
• Уточнении условий организации работы клиники в той информационной системе, в которой вы будете взаимодействовать (подключение, обучение, технические требования и т.д.)
• Организации работы с отчетностью

Помощь в рамках ОМС оплачивается ТОЛЬКО в рамках распределенных объемов и распределенного финансового обеспечения.

При превышении (или при планировании превышения) распределенных объемов, необходимо обращаться в комиссию по распределению объемов для их увеличения.

Что это значит. Это значит, что вам, допустим, распределили на год сто случаев оказания медицинской помощи на 1000 рублей. Так вот, если вы оказываете 1001 случай, то вам страховые компании и территориальный фонд имеют право отказать в оплате помощи по причине превышения распределенных объемов. Или вы оказали, 90 случаев, у вас осталось еще 10, но вы выбрали свои 1000 рублей, которые вам были распределены для оказания 100 случаев, то свыше этой 1000 рублей вам тоже страховые компании оплачивать медицинскую помощь не будут.

Сейчас имеется судебная практика: очень много клиентов подают в суды на территориальный фонд и на страховые компании, которые отказываются платить за оказанную помощь сверх распределённых объемов, и все суды склоняются на сторону фондов и страховых компаний, то есть все судебные иски разрешаются в последнее время не в пользу медицинских организаций. Обращайте на это внимание и строго контролируйте объемы оказания медицинской помощи. При превышении или вероятности превышения объемов, вы можете обращаться в Комиссию вашего территориального фонда по распределению объемов. Есть процедура, Вы можете официально обращаться в эту Комиссию ежемесячно. Комиссия собирается по-разному, в зависимости от территориального признака, где-то она собирается раз в квартал, где-то раз в полгода, где-то каждый месяц, и объемы, распределенные во все медицинские организации, могут перераспределяться.

В течение года вы можете поменять виды медицинской помощи, которые вы можете оказывать в ОМС. Эти виды медицинской помощи не должны противоречить Вашей лицензии.

Важно запомнить, что, вступив в работу в системе ОМС, в течение года вы не можете из нее выйти.

Работая в системе ОМС не забывайте об обязательных экспертизах со стороны страховых компаний и ТФОМС. Это неизбежный процесс и избежать санкций возможно только при условии оказания медицинской помощи надлежащего качества с правильным ведением документации и при отсутствии жалоб со стороны застрахованных.

Если вы все соблюдаете и действуете в соответствии с имеющимся законодательством, санкции вам не грозят.

Работать в системе ОМС - не просто. Но имея опыт работы в государственном секторе вы приобретаете навыки для работы в будущем